Конспект

Миопия, периферические дистрофии сетчатки и беременность: дискуссия доказательной медицины и реальности

Доклад посвящён разбору спорных клинических вопросов на стыке офтальмологии и акушерства-гинекологии, в частности, тактике ведения беременных с миопией и периферическими витреоретинальными дистрофиями (ПВРД).

Клиническая задача

Пациентка 32 лет с миопией средней степени и состоянием после успешной операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки (РОС) левого глаза в анамнезе. На сроке беременности 33 недели она опасается повторной отслойки во время родов и спрашивает о необходимости кесарева сечения.

Основные понятия и эпидемиология

Миопия — это аномалия рефракции, при которой изображение фокусируется перед сетчаткой. Распространённость среди женщин фертильного возраста в Казахстане оценивается в 25-30%.

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) — это проникновение субретинальной жидкости через разрыв сетчатки, приводящее к её отслоению. Это грозное заболевание, ведущее к значительной потере зрения.

• Риск РОС у пациентов с миопией слабой степени (до -3.0 D) повышен в 4 раза, а при миопии более -3.0 D — в 10 раз по сравнению с эмметропичными глазами.
• Усреднённая частота РОС при миопии составляет около 0.04% случаев в год.

Периферические витреоретинальные дистрофии (ПВРД)

Современная классификация разделяет ПВРД на три группы по глубине поражения: хориоретинальные, интерретинальные и витреоретинальные дистрофии (ПВРД в узком смысле).

К наиболее опасным формам ПВРД с высоким риском развития РОС относятся:

• Решетчатая дистрофия
• Дистрофия по типу «след улитки»
• Разрывы сетчатки с крышечкой или клапанные

Решетчатая дегенерация и «след улитки» наблюдаются примерно у 6.8% населения, часто бывают двусторонними и являются причиной до 30% всех РОС.

Однако прижизненный риск развития РОС у пациента с решетчатой дистрофией составляет менее 1%.

Беременность, роды и отслойка сетчатки

Причинно-следственной связи между беременностью, родами и возникновением РОС не существует. Данные обширных обзоров не подтверждают повышения риска.

• Беременность может быть причиной серозной (экссудативной) отслойки сетчатки на фоне тяжёлых гестозов и эклампсии, что является отдельной патологией, не связанной с регматогенным механизмом.
• Частота серозной отслойки может достигать 1% и выше у пациенток с преэклампсией и эклампсией.

Доказательная медицина vs. Клинические протоколы

С позиций доказательной медицины (например, протоколов Американской академии офтальмологии):

• Барьерная лазеркоагуляция сетчатки (БЛКС) рекомендуется только при симптоматических ПВРД (на фоне задней отслойки стекловидного тела, при наличии жалоб на «вспышки», «мушки»).
• Профилактическая БЛКС при асимптомных ПВРД не имеет убедительных доказательств первого уровня (рандомизированных исследований).
• Проведение БЛКС не даёт 100% гарантии от РОС, так как новые разрывы могут возникать в других местах.

В клинических протоколах Казахстана (например, «Периферическая хориоретинальная дегенерация», 2017) существуют противоречия:

• Наряду с указанием на лечение только симптоматических форм, присутствуют показания к лазеркоагуляции и без разрывов/отслойки.
• Рекомендации по медикаментозной терапии (БАДы, ангиопротекторы, витамины) не имеют доказательной базы для лечения ПВРД.

Кесарево сечение по офтальмологическим показаниям

Исторически в странах постсоветского пространства, включая Казахстан, степень миопии и наличие ПВРД считались показаниями к кесареву сечению.

• Частота кесарева сечения в РК за 30 лет выросла примерно в 5 раз.
• Патология органов зрения фигурирует в ~15% случаев экстрагенитальной патологии у беременных высокой группы риска.

Однако с точки зрения современной доказательной медицины:

• Нет доказательств, что спонтанные вагинальные роды увеличивают риск РОС даже у предрасположенных пациенток.
• Взгляды акушеров-гинекологов и офтальмологов на этот вопрос часто не совпадают, причём первые склонны переоценивать риски.
• Рекомендации из постсоветских стран о необходимости кесарева сечения при определённых офтальмологических состояниях не имеют под собой научных оснований.

Ответ на исходный клинический вопрос от д-ра Джорджа Вильямса, бывшего президента Американской академии офтальмологии: «Нет никаких доказательств того, что спонтанные вагинальные роды увеличивают риск отслоения сетчатки».

Клиническая дилемма и практический алгоритм

Главный вопрос: выполнять ли БЛКС при выявлении опасных форм ПВРД (разрывы, решетчатая дистрофия) даже без симптомов, если это не вполне согласуется с доказательной медициной?

Авторы доклада считают, что в конкретных клинических ситуациях (беременность, предстоящая лазерная коррекция зрения) — ДА, надо. Цель — оказание помощи конкретному индивидууму, а не изменение общей статистики заболеваемости РОС.

Внутренний клинический алгоритм сети клиник «Астана Vision» (Казахстан):

1. Осмотр беременных (предпочтительно в I триместре), особенно при жалобах на «мушки», вспышки, ощущение «занавески».
2. Не настаивать на тотальном направлении всех беременных к офтальмологу.
3. При выявлении ПВРД в виде разрывов, решеток, «следов улитки» возможно проведение БЛКС практически на любом сроке беременности (при необходимости с парабульбарной анестезией).
4. При отказе от БЛКС — рекомендация выполнить её в послеродовом периоде.
5. В заключении для роддома указывать: «Со стороны органов зрения противопоказаний к родам через естественные родовые пути не выявлено».
6. Единственным показанием для рассмотрения вопроса о кесаревом сечении может быть выявление свежей РОС или клапанного разрыва на сроке 36-37 недель и более. В рекомендациях указывается: «Учитывая наличие свежей регматогенной отслойки сетчатки/разрыва, акушеру-гинекологу рекомендуется решить вопрос о выполнении кесарева сечения по экстрагенитальным показаниям. Однако возможно ведение родов и через естественные родовые пути».

Общие выводы и тактика по БЛКС

1. Нет оснований для рутинного выполнения БЛКС у детей и подростков (риск ятрогенной отслойки стекловидного тела).
2. БЛКС показана взрослым при строго определённых формах ПВРД: разрывы сетчатки, решетчатая дистрофия, «след улитки».
3. Не показана при других видах хориоретинальных и интерретинальных дистрофий.
4. Наиболее показана при симптоматических ПВРД.
5. Возможна при асимптомных ПВРД в особых клинических ситуациях (беременность, перед лазерными или полостными операциями).
6. Альтернативой при асимптомных ПВРД (кроме разрывов) может быть динамическое наблюдение с рекомендацией срочной явки при появлении специфических жалоб.