Конспект

Современные фемтосекундные лазеры для рефракционной экстракции лентикулы

Доклад посвящён эволюции технологий лазерной коррекции зрения, в частности, методикам рефракционной экстракции лентикулы (ReLEx), и сравнительному анализу современных фемтосекундных лазеров. Акцент сделан на технологических различиях и клинических подходах.

Эволюция эксимерных лазеров

Развитие эксимерных лазеров для коррекции зрения прошло путь от первого до шестого поколения. Шестое поколение представляет собой наиболее продвинутые системы.

• Второе поколение: Technolas 500.
• Третье поколение: Visx Star S3.
• Четвёртое поколение: Visx Star S4, Allegretto 200.
• Пятое поколение: Visx Star S4 IR. На этом этапе появились системы контроля рисунка радужки, циклоторсии и кастомизированные программы.
• Шестое поколение: Лазеры, задавшие новую планку — Schwind Amaris (2009 г.), затем EX500 (Alcon) и Teneo 317 (Bausch & Lomb).

Создание новых поколений эксимерных лазеров с расширением технологических опций обеспечило расширение клинических возможностей лазерной кераторефракционной хирургии.

Развитие методик рефракционной экстракции лентикулы (ReLEx)

Важной вехой стало появление фемтосекундного лазера VisuMax 500 и методики ReLEx SMILE в 2007 году. Спустя 10-11 лет начали появляться другие методики на лазерах разных производителей: CLEAR, SMILE, SmartSight.

Современные методики лазерной кераторефракционной хирургии можно разделить на три типа (не поколения):

1. ReLEx SMILE на лазере VisuMax 500.
2. Персонализированные методики на лазерах второго поколения с контролем центрации и циклоторсии (с вогнутым или апланационным интерфейсом).
3. ФРК на эксимерных лазерах.

Методика SmartSight на лазере Schwind ATOS

Методика SmartSight была представлена в 2020 году. Её ключевые технологические особенности:

• Формирование лентикулы с плавным сужением к краю (фракционный регресс) для уменьшения стимула к эпителиальному ремоделированию.
• Работа в режиме плазмопосредованной абляции, а не фемтодеструкции, с энергией ниже порога лазерно-индуцированного оптического пробоя (<100 нДж).
• Несущая частота 3.2 МГц, асимметричная схема сканирования, цифровая лазерная апертура для стабильности энергии.
• Совмещение (стыковка) с томографической системой Sirius для создания референтной базы данных.
• Автоматический контроль циклоторсии и центрации по данным Sirius, что повышает предсказуемость и безопасность.

Оснащение и специализация в клиниках Astana Vision

В флагманских клиниках в Астане и Алматы сосредоточено уникальное для региона количество лазерных платформ, каждая из которых имеет свою специализацию:

• VisuMax 500 и Schwind ATOS: преимущественно для ReLEx при близорукости и астигматизме.
• EX500 (Alcon): для ФРК при тонкой или атипичной роговице, а также при выраженном и смешанном астигматизме.
• FS200 + EX500 (Suite от Alcon): аналогичные платформы есть и в других городах сети.

Это не просто коллекция аппаратуры. Каждая лазерная платформа имеет собственную специализацию, и на них выполняются те типы операций, которые лучше всего выполняются именно на этом оборудовании.

Для пациентов доступен «зелёный коридор»: предоперационное обследование и операция ReLEx могут быть выполнены в течение одного дня.

Сравнение методик SMILE и SmartSight

Сравнение ключевых параметров двух основных методик рефракционной экстракции лентикулы.

• Контроль циклоторсии и центрации: У ATOS (SmartSight) имеются автоматические системы, базирующиеся на рисунке радужки и лимба. У методики SMILE таких систем объективного контроля нет.
• Энергетическая нагрузка: Плотность энергии (доза) для SmartSight примерно в 1.5 раза ниже, чем для ReLEx SMILE, и почти в 3 раза ниже, чем для SMILE Pro на VisuMax 800.
• Качество реза: Асимметричные настройки сканирования (DS > DT) на ATOS способствуют созданию более гладкой поверхности реза, что подтверждается исследованиями оптической когерентной томографии.
• Процедура: Длительность лазерного этапа сравнима (~25 сек), но в SmartSight добавляется время на автоматический трекинг (24 сек), обеспечивающий точность.
• Освоение методики: Хирургам, уже владеющим методикой SMILE, освоить SmartSight проще. Кривая обучения новым методикам ReLEx в целом происходит быстрее.

Клинические подходы и ограничения SMILE

В клинической практике акцент делается не на технические лимиты лазеров, а на консенсусные клинические подходы.

• Основной рефракционный параметр для коррекции — степень миопии с порогом толщины стромы 280 мкм.
• Главная проблема — коррекция астигматизма. В методике SMILE отсутствуют опции объективного контроля центрации и циклоторсии.
• В сети клиник Astana Vision для SMILE были осознанно установлены более строгие лимиты: близорукость до -7.25 D и астигматизм не более 2.75 D — именно из-за технологических ограничений методики.
• Коррекция смешанного астигматизма и гиперметропии считается более адекватной на специализированных эксимерлазерных платформах с полным контролем оси и возможностью легкой докоррекции.

Мы вообще не видим никакого клинического обоснования необходимости применять в данных рефракционных ситуациях именно SMILE в любом его виде.

Поколения фемтосекундных лазеров для ReLEx

Чётко выделяются два поколения аппаратов для рефракционной экстракции лентикулы.

• Первое поколение: VisuMax 500 (для SMILE). Не имеет систем объективной центрации и контроля циклоторсии.
• Второе поколение: Лазеры с опцией персонализации. К ним относятся:
  • VisuMax 800 (SMILE Pro)
  • Femto LDV Z8 (CLEAR)
  • Schwind ATOS (SmartSight)
  • ELITA (Ziems)
• Ключевое отличие: Наличие систем, позволяющих работать по зрительной оси с компенсацией циклоторсии. Реализация может быть:
  1. Мануальная с электронной ассистенцией: Хирург вручную, следуя подсказкам на экране, совмещает метки (требуется предварительная разметка роговицы). Используется в VisuMax 800, Z8, ELITA.
  2. Полностью автоматическая: Данные с диагностического аппарата (Sirius) передаются в лазер, который автоматически распознаёт рисунок радужки и проводит центровку и компенсацию. На сегодня реализовано только в системе Schwind ATOS (SmartSight).

Увеличение несущей частоты (как в VisuMax 800) не означает автоматического улучшения качества поверхности реза и может приводить к увеличению шероховатости.

Выводы и стратегия клиник Astana Vision

На основании сравнительного анализа технологических возможностей и клинических результатов сформулированы ключевые выводы.

• В настоящий момент только в методике SmartSight реализованы принципиально важные особенности: объективная автоматическая центрация и контроль циклоторсии одновременно с минимальной энергетической нагрузкой на роговицу.
• VisuMax 500 и методика ReLEx SMILE на сегодняшний день не являются самыми современными в данной области.
• В силу этих объективных обстоятельств в сети клиник Astana Vision методика SmartSight на лазере Schwind ATOS выбрана в качестве основной в области рефракционной экстракции лентикулы.
• Методика ReLEx SMILE переведена в статус резервной и практически выведена из клинического применения.

Рефракционная хирургия — это квинтэссенция перфекционизма. Мы все хотим сделать лучшее, прекрасное ещё лучше, ещё прекрасней.