Ганглиоблокаторы и миорелаксанты периферического действия

Ключевые тезисы

Ганглиоблокаторы блокируют Н-Н холинорецепторы, являясь антагонистами никотина.
Миорелаксанты периферического действия блокируют передачу в нервно-мышечных синапсах, расслабляя скелетную мускулатуру.
Препараты обеих групп имеют ключевое значение в хирургии, анестезиологии и для купирования неотложных состояний.

Ганглиоблокаторы: локализация и эффекты

Локализация Н-Н холинорецепторов:
Клетки Реншоу в ЦНС, преганглионарные волокна симпатической и парасимпатической систем, надпочечники, каротидные клубочки.

Эффект ганглиоблокаторов на конкретный орган зависит от того, какая иннервация (симпатическая или парасимпатическая) в нём преобладает.

Фармакологические эффекты:

Глаз: мидриаз (расширение зрачка) и паралич аккомодации.
Сосуды: расширение (вазодилатация) → резкое снижение артериального давления.
Сердце: тахикардия (из-за устранения тормозного влияния блуждающего нерва).
ЖКТ и мочевой пузырь: снижение тонуса и секреции.
Бронхи: отсутствие выраженного эффекта (из-за смешанной иннервации).

Механизм снижения АД:

Блок Н-Н рецепторов в каротидных клубочках.
Блок симпатических ганглиев, иннервирующих сосуды.
Прямое угнетение надпочечников → снижение выброса катехоламинов.

Применение и препараты ганглиоблокаторов

Показания к применению:

Гипертензивный криз (препараты выбора наряду с фуросемидом, нитропруссидом натрия, каптоприлом).
Управляемая гипотензия при хирургических операциях (для уменьшения кровопотери).
Исторически — для отказа от курения (ганглиоблокаторы центрального действия, например, микамин).

Побочные эффекты:

Мидриаз и нарушение ближнего зрения.
Сухость во рту (ксеростомия) и глаз (ксерофтальмия).
Заложенность носа.
Запоры и затруднение мочеиспускания.
Тахикардия.
Ортостатическая гипотензия (резкое падение АД при смене положения тела).

Препараты:

Короткого действия (10-15 мин): триметафан, арфонад (для управляемой гипотензии в хирургии).
Средней продолжительности (2-3 ч): азаметоний, гексаметоний (при гипертензивных кризах, эклампсии).

Миорелаксанты периферического действия (Курареподобные средства)

Общий принцип: блокада передачи в нервно-мышечных синапсах → расслабление скелетной мускулатуры.

Классификация по механизму действия:

Антидеполяризующие (курареподобные).
Деполяризующие.

Антидеполяризующие миорелаксанты (Курареподобные)

Препарат-эталон: Тубокурарин (яд кураре).
Обладает почти нулевой биодоступностью при приёме внутрь, поэтому отравленное им мясо съедобно.

Механизм действия: конкурентная блокада Н-М холинорецепторов.

Показания:

Миорелаксация при хирургических операциях.
Остановка дыхания и сердечного ритма при операциях на сердце и лёгких.
Вправление вывихов.
Лечение столбняка (по жизненным показаниям).

Порядок расслабления мышц:

Глазные мышцы.
Мышцы лица.
Мышцы гортани, глотки, шеи.
Дистальные отделы конечностей (пальцы).
Проксимальные отделы конечностей.
Мышцы туловища.
Дыхательная мускулатура (последняя).

Антидот: Неостигмин (Прозерин).

Побочные эффекты:

Ганглиоблокирующее действие → падение АД.
Гистаминлиберирующее действие → аллергические реакции.
Усиление действия при сочетании с аминогликозидами, тетрациклинами, полимиксинами, средствами для ингаляционного наркоза.

Препараты (ассоциации для запоминания):

Короткого действия (<15 мин): Неокури́н (ассоциация: фрукт).
Средней продолжительности (15-30 мин): Атракуриум, Цисатракуриум (attractive — привлекать).
Средней продолжительности: Векурония бромид (век — сто лет), Пипекурония бромид (рок-музыка).
Длительного действия (1-2 ч): Панкурония бромид (панк), Тубокурарин.

Деполяризующие миорелаксанты

Единственный препарат: Суксaметоний (Дитилин).
Представляет собой сдвоенную молекулу ацетилхолина, не расщепляемую холинэстеразой синапса.

Механизм действия: вызывает стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны → развитие деполяризационного блока.

Применение: кратковременная миорелаксация в анестезиологии (действие 3-5 минут).

Антидот: Свежая цитратная кровь или плазма (содержит холинэстеразу плазмы крови).

Побочные эффекты:

Мышечные боли (из-за фасцикуляций в начале действия).
Гиперкалиемия.
Тахи- или брадикардия.
Повышение внутриглазного давления (опасно при глаукоме).
Гистаминлиберирующее действие.

Опасные осложнения:

Двойной блок: при передозировке препарат начинает действовать как курареподобный антидеполяризующий агент.
Злокачественная гипертермия: жизнеугрожающее состояние, при котором из-за генетических особенностей рианодиновых рецепторов происходит массивный выброс кальция в мышцы, их сокращение и резкий подъем температуры тела до 41-42°C. Риск повышается при сочетании со средствами для ингаляционного наркоза.

Выводы

Ганглиоблокаторы и миорелаксанты — мощные инструменты, требующие глубокого понимания их механизмов и побочных эффектов.
Знание порядка расслабления мышц курареподобными средствами и опасных осложнений деполяризующих релаксантов критически важно для клинической практики, особенно в анестезиологии и реаниматологии.