Конспект

YouTubeКлассификация методик лазерной коррекции зрения

Современная классификация методик лазерной коррекции зрения

Данное сообщение является научным докладом, не имеющим рекламного характера или конфликта интересов. Его цель — распространение достоверной информации о развитии и текущем состоянии лазерной рефракционной хирургии.

Три столпа рефракционной хирургии

Рефракционная хирургия базируется на трёх основных направлениях:

  • Рефракционная замена хрусталика (RLE)
  • Имплантация факичных интраокулярных линз (PIOL)
  • Кераторефракционная хирургия (лазерная коррекция)

Типы и методики лазерной кераторефракционной хирургии

Лазерная коррекция зрения делится на три основных типа, каждый из которых включает несколько методик.

Поверхностные методики (PRK и её модификации)

История лазерной коррекции началась в 1987-88 годах с первых операций ФРК (PRK). К этому типу относятся методики с механическим или лазерным удалением эпителия роговицы перед абляцией.

Субэпителиальные (лоскутные) методики (LASIK)

  • LASIK — акроним от Laser-Assisted in Situ Keratomileusis. Правильный русскоязычный термин — ЛАЗИК (лазерный интрастромальный кератомилез).
  • Первая операция LASIK выполнена в 90-е годы. Значительным прорывом стало появление Femto-LASIK (ReLEx SMILE) в 2001 году, где лоскут формируется фемтосекундным лазером, что повысило безопасность и предсказуемость.
  • Femto-LASIK — это полностью лазерная процедура, использующая два лазера (фемтосекундный и эксимерный), и считается современным технологическим стандартом для данного типа операций.

Лентикулярные методики (ReLEx)

  • Первая операция по методике SMILE была выполнена в 2007 году. Это рефракционная экстракция лентикулы (ReLEx) — принципиально новая методика, создавшая отдельное направление.
  • Методики первой генерации: ReLEx SMILE.
  • Персонализированные методики (не кастомизированные) с контролем центрации: Clear, Silk, SmartSight, SMILE Pro. Они делятся на подтипы с вогнутым интерфейсом (PI) и без него.

Каждая методика лазерной коррекции зрения имеет свой предпочтительный диапазон клинического применения.

Развитие эксимерных лазеров

Эволюция эксимерных лазеров от первого до шестого поколения напрямую расширила клинические возможности рефракционной хирургии.

  • Шестое поколение (началось в 2009 г. с лазера SCHWIND AMARIS) задало высокую планку. К нему относят системы: SCHWIND AMARIS (500, 750, 1050), ALCON EX500, Bausch & Lomb 317.
  • Ключевые технологические опции, появившиеся в лазерах высшего поколения: контроль центрации и контроль циклоторсии (вращения глаза). Эти системы достигли пика развития, и новых поколений (седьмого) за последние 15 лет не появилось.

Значение кастомизации и контроля циклоторсии

Кастомизированные процедуры — это персонализированные операции, «подогнанные» под индивидуальные оптические аберрации глаза пациента. Они базируются на трёх принципах:

  1. Данные общего волнового фронта.
  2. Данные роговичного волнового фронта.
  3. Данные топографии (Topo-guided).

Возможность таких процедур обеспечивается системами объективного автоматического контроля центрации и циклоторсии, которые являются необходимым стандартом современной хирургии.

  • Контроль циклоторсии критически важен для коррекции астигматизма. Исследования показывают, что его отсутствие приводит к значительной недокоррекции астигматизма (до 35% при ошибке в 10°).
  • Мета-анализы (высшая степень доказательной медицины) подтверждают, что компенсация циклоторсии повышает эффективность, предсказуемость и безопасность операций, уменьшая остаточный астигматизм и количество аберраций высокого порядка.

Технологические ограничения методики SMILE

Несмотря на преимущества, методика ReLEx SMILE имеет существенные технологические ограничения по сравнению с современными эксимерными платформами:

  • Отсутствие системы объективной автоматической центрации по зрительной оси. Используется мануальная центрация по апексу (вершине) роговицы или слёзному мениску, что субъективно и вариативно.
  • Отсутствие системы объективного автоматического контроля циклоторсии. Требует трудоёмкой ручной разметки перед операцией, которая не обеспечивает высокой точности.
  • Отсутствие опций кастомизации на основе волнового фронта или топографии.

Таким образом, SMILE не является следующим поколением после LASIK, а представляет собой отдельный тип лазерной хирургии (лентикулярный), который, более того, не расширил рефракционный диапазон и в некоторых аспектах представляет собой шаг назад в технологическом оснащении.

Выводы и клинический выбор

  • За более чем 35 лет в мире выполнено свыше 150 миллионов операций лазерной коррекции. Доля методик лентикулярного типа (включая SMILE) составляет около 5%.
  • LASIK (под которым по умолчанию понимается Femto-LASIK) остаётся наиболее предпочтительной процедурой, составляя 80-85% операций в США (данные 2021 г.).
  • Для потребителя слово «ЛАСИК» часто стало общим названием для всех типов лазерной коррекции.
  • Внедрение и развитие лентикулярной хирургии зависит от оснащения методик критически важными технологическими особенностями: объективной автоматической центрацией и контролем циклоторсии при минимальной энергетической нагрузке на роговицу.

Исходя из этих объективных критериев, методика SmartSight (на лазере ATOS с системами контроля) является методикой выбора в области рефракционной экстракции лентикулы, в то время как классический ReLEx SMILE переводится в разряд резервных методик.