Конспект

YouTubeНаджелудочковые тахикардии

Наджелудочковые тахикардии

Ключевые тезисы

  • Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии (НЖТ) — это ритмы с частотой >100 уд./мин, в механизме которых участвуют клетки синусового узла, миокард предсердий, мышечные муфты лёгочных/полых вен или АВ-узел.
  • Основные механизмы: повторный вход (re-entry) и эктопическая активность (триггерная или аномальный автоматизм).
  • Пароксизм имеет чёткое начало и окончание. Устойчивой считается тахикардия длительностью >30 секунд.
  • Золотой стандарт диагностики — документированная ЭКГ во время приступа. При её отсутствии используется ступенчатый диагностический поиск.
  • Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) — высокоэффективный метод радикального лечения большинства НЖТ.

📊 Классификация НЖТ

  • Синусовая тахикардия (физиологическая и патологическая).
  • Синоатриальная re-entry тахикардия.
  • Предсердные тахикардии (фокусные и макро-re-entry, включая трепетание предсердий).
  • АВ-узловая re-entry тахикардия (типичная и атипичная).
  • АВ-реципрокные тахикардии (при синдроме WPW и др.).

🔍 Диагностика

При отсутствии ЭКГ во время приступа алгоритм включает:

  1. Суточное мониторирование ЭКГ (информативность ~50%).
  2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) — высокоинформативный и доступный метод, позволяющий также купировать некоторые тахикардии.
  3. Нагрузочные тесты (физические или фармакологические).
  4. Внутрисердечное ЭФИ — инвазивный метод, обычно совмещаемый с лечебной абляцией.

Основные виды НЖТ и их лечение

Синусовая тахикардия (патологическая)

  • Механизм: повышенный автоматизм клеток синусового узла.
  • ЭКГ: идентична синусовому ритму, частота >100 уд./мин. Ключевой диагностический признак — пароксизмальность.
  • Лечение: коррекция обратимых причин, изменение образа жизни, физические упражнения, препараты для урежения ЧСС (бета-блокаторы, ивабрадин).

Синоатриальная re-entry тахикардия

  • Механизм: re-entry в области синусового узла.
  • Характеристики: пароксизмальная, частота 100-160 уд./мин, может индуцироваться и купироваться стимуляцией.
  • Лечение: медикаментозное (бета-блокаторы, ивабрадин) или РЧА при рецидивирующем течении.

Предсердные тахикардии

  • Фокусная (эктопическая)

    • Механизм: повышенный автоматизм или микро-re-entry.
    • ЭКГ: P-волна отличается от синусовой, может быть не видна. Часто неритмичная, с феноменами "разогрева" и "охлаждения". Может имитировать фибрилляцию предсердий (ФП).
    • Ургентное лечение: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия; при стабильной — вагусные приёмы → антагонисты кальция/бета-блокаторы → препараты IС класса/амиодарон → кардиоверсия.
    • Постоянное лечение: предпочтительна РЧА. Медикаментозная терапия: бета-блокаторы/антагонисты кальция → препараты IС класса → амиодарон.

  • Трепетание предсердий (макро-re-entry)

    • Частота предсердий: 240-350 уд./мин.
    • ЭКГ: регулярные пилообразные F-волны, АВ-блокада (чаще 2:1). Проведение 1:1 — ургентное состояние.
    • Ургентное лечение: аналогично фокусной тахикардии. Высокоэффективен для купирования рифмодан (отечественный препарат III класса).
    • Постоянное лечение: РЧА кава-трикуспидального перешейка — метод выбора. Медикаментозная терапия: бета-блокаторы/антагонисты кальция → амиодарон.

  • Инцизионные (рубцовые) тахикардии

    • Механизм: re-entry вокруг послеоперационного или постинфарктного рубца (в правом или левом предсердии).
    • Лечение: РЧА с созданием линий абляции, изолирующих рубец.

АВ-узловая re-entry тахикардия (АВУРТ)

  • Частота: 160-210 уд./мин.
  • ЭКГ-критерий: сливной комплекс QRS (интервал VA <100 мс). P-волна ретроградная, часто скрыта в QRS.
  • Лечение:
    • Ургентное: вагусные приёмы → аденозин → антагонисты кальция/бета-блокаторы → кардиоверсия.
    • Радикальное: РЧА медленных путей (эффективность >98%). Риск осложнения — полная АВ-блокада.
    • Медикаментозное: антагонисты кальция, бета-блокаторы, пропафенон.

АВ-реципрокные тахикардии (при синдроме WPW)

  • Ортодромная тахикардия
    • Проведение: антеградное по АВ-узлу, ретроградное по ДПП.
    • ЭКГ: узкий комплекс QRS (может быть широким при блокаде ножки), RP < PR, VA >100 мс.
  • Антидромная тахикардия
    • Проведение: антеградное по ДПП, ретроградное по АВ-узлу.
    • ЭКГ: всегда широкий комплекс QRS, RP > PR.
  • Ургентное лечение: осторожность! При манифестирующем WPW введение верапамила/дигоксина может спровоцировать ФП с проведением на желудочки 1:1. Предпочтительны: вагусные приёмы, аденозин (при скрытом ДПП), препараты IС/IА класса, кардиоверсия.
  • Радикальное лечение: РЧА дополнительного пути (эффективность ~100%).
  • Медикаментозное: только при отказе от РЧА (препараты IС класса). При манифестирующем WPW бета-блокаторы и антагонисты кальция не рекомендуются из-за риска жизнеугрожающих аритмий.

🧭 Дифференциальная диагностика на ЭКГ

  • Скрытый/внутрикомплексный зубец P: АВУРТ.
  • Ретроградный P сразу после QRS (RP < PR): чаще ортодромная тахикардия.
  • Ретроградный P после QRS (RP > PR): антидромная тахикардия или атипичная АВУРТ.
  • Изменённый/неизменённый P перед QRS: предсердная или синусовая тахикардия.

Выводы

  1. Диагностика НЖТ основана на документировании ЭКГ во время приступа. ЧПЭФИ — ключевой метод при неясном диагнозе.
  2. Радиочастотная абляция является высокоэффективным методом радикального лечения большинства наджелудочковых тахикардий.
  3. Медикаментозная терапия применяется при отказе пациента от инвазивного лечения или как временная мера.
  4. При лечении пациентов с синдромом WPW необходимо учитывать риск провокации жизнеугрожающих аритмий некоторыми антиаритмическими препаратами.